北京科技大学心理素质教育中心 心理咨询知情同意书2022-08-29 17:17:20浏览次

心理咨询知情同意书

为保证心理咨询工作的专业性和效果，更好地开展心理咨询工作和保护来访者权益，特提出关于心理咨询的一些说明。请仔细阅读并理解下列项目后，在最后面签上你的姓名。

1. 来访者可以自由选择是否开始或者维持一段咨询关系，且有权充分了解关于专业工作的过程和心理咨询师的专业资质及理论取向。

2. 北京科技大学心理素质教育中心（以下简称“心理中心”）对在校学生提供免费的心理咨询服务。凡北京科技大学在校学生，原则上每学期可接受不多于8次咨询（面对面咨询与远程网络咨询均计入次数），一般情况下，频率为每周1次，每次咨询时间50分钟，若有特殊情况可与咨询师讨论更改咨询设置。

3. 咨询地点为北京科技大学心理素质教育中心（7斋东侧一层心理素质教育中心）。

4. 心理咨询师在咨询工作中收集的来访者的个人资料，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像等资料，均属专业信息，咨询师及其他能接触到来访者此类资料的心理中心工作人员，须严格遵守保密原则，但下列几种情况属于保密例外：（1）来访者可能存在自杀、自伤、杀人、伤人等风险；（2）不具备完全民事行为能力的未成年人、精神病人等受到虐待、忽视等；（3）法律规定需要披露的其他情况。

5. 咨询师出于保障服务质量或提升专业胜任力需要进行督导、案例研讨、写作或科研研究等时，须事先与来访者讨论，在获取来访者同意后进行，且必须隐去可能暴露来访者身份的个人信息。无特别约定，咨询师和来访者均不得对心理咨询会谈进行录音录像。咨询师只有在征得来访者书面同意的前提下，才能对咨询过程进行录音或录像。未经书面许可，来访者不得对咨询过程进行录音录像，否则咨询师有权立刻终止咨询，并保留依法申诉的权利。

6. 预约咨询成功后，来访者应记住咨询时间并按时前来，如无变更，将不再有通知和提醒。来访者须在预约时间前到达心理中心接待室，由接待员引导进入咨询室接受咨询。来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

7. 来访者如需改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时及以上告知心理中心（62335225）。24小时之内改变咨询时间或无故缺席记为一次临时未到，连续两次或者累计三次临时未到则取消咨询，一个月内无法预约咨询，一个月后方可重新进入预约队列。

8. 咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时及以上通知心理中心，由心理中心及时通知来访者。

9. 咨询师与来访者共同努力建立平等、尊重、合作的专业关系，不发展咨询以外的任何私人关系。来访者有权在任何时候终止咨询或更换咨询师，但出于对来访者有益的考虑，应尽可能与当前咨询师讨论之后再结束咨询或更换咨询师。

10. 心理咨询师为来访者提供的是心理咨询服务。经过咨询师评估后，如果认定来访者的问题不属于心理咨询范围，咨询师有责任终止咨询关系，告知来访者及其亲属或监护人，转介相关医院或机构。若来访者放弃就医或转介，则需了解并承担咨询效果无法达到预期的情况。如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致延误就医，咨询师与心理中心不承担延误就医的责任。如果就医后医院根据来访者的情况建议辅助支持性心理辅导，且咨询师本人同意的情况下，咨询师可以进行支持性心理辅导。

11. 来访者在两次咨询的间隔期，如遇到特殊情况，工作时间可以拨打办公电话（62335225）；非工作时间紧急情况可以拨打心理援助热线（可通过“北科心理”公众号，点击“专业服务”-“转介信息”获取援助热线信息）

12. 本协议一式两份，来访者签字后生效，请妥善保管。

我已经阅读并同意上述条款。（请在下方横线上抄写左侧句子并签名。）

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我是否同意咨询师将我的案例在符合伦理条例的前提下进行督导？

 £同意    £不同意

 

来访者签名：                              日      期：

 

咨询师签名：                              日      期：